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OMS lança esforço global para reduzir para metade os erros relacionados à medicação em 5 anos

medicamento

29 MARÇO 2017 | GENEVA / BONN – A OMS lançou hoje uma iniciativa global para reduzir em 50% os danos graves e evitáveis ​​associados a medicamentos em todos os países nos próximos 5 anos.

 O Desafio Global de Segurança do Paciente sobre Segurança em Medicação tem como objetivo abordar as deficiências nos sistemas de saúde que levam a erros de medicação que resulta em dano grave. Ele estabelece maneiras de melhorar a forma como os medicamentos são prescritos, distribuídos e consumidos, e aumentar a conscientização entre os pacientes sobre os riscos associados ao uso indevido da medicação. 

Os erros de medicação causam pelo menos uma morte todos os dias e ferem aproximadamente 1,3 milhões de pessoas anualmente apenas nos Estados Unidos da América. Embora se considere que os países de baixa e média renda têm taxas semelhantes de eventos adversos relacionados à medicação em países de alta renda, o impacto é aproximadamente o dobro em termos do número de anos de vida saudável perdidas. Muitos países carecem de dados consistentes, que serão recolhidos como parte da iniciativa. 

Globalmente, o custo associado com erros de medicação foi estimado em US $ 42 bilhões anualmente ou quase 1% do total de despesas de saúde global. 

“Todos nós esperamos ser ajudados, não prejudicados, quando tomamos medicação”, disse Margaret Chan, diretora-geral da OMS. “Além do custo humano, os erros de medicação colocam uma enorme e desnecessária pressão sobre os orçamentos de saúde. Prevenir erros economiza dinheiro e salvar vidas”. 

Cada pessoa em todo o mundo irá, em algum momento da sua vida usar medicamentos para prevenir ou tratar a doença. No entanto, os medicamentos causam, por vezes, danos graves se forem tomados incorretamente, monitorizados insuficientemente ou como resultado de um erro, acidente ou problemas de comunicação. 

Tanto os profissionais de saúde quanto os pacientes podem cometer erros que resultam em danos graves, como ordenar, prescrever, dispensar, preparar, administrar ou consumir a medicação errada ou a dose errada no momento errado. Mas todos os erros de medicação são potencialmente evitáveis.

Para prevenir erros e danos, queremos instituir processos seguros ao sistema para garantir o direito do paciente em receber o medicamento certo, na dose certa, na via certa e no momento certo. 

Os erros de medicação podem ser causados ​​pela fadiga do trabalhador de saúde, superlotação, falta de pessoal, má formação e informação errada dada aos pacientes, entre outras razões. Qualquer um destes, ou uma combinação, pode afetar a prescrição, dispensação, consumo e monitoramento de medicamentos, o que pode resultar em danos graves, deficiência e até mesmo a morte. 

A maior parte dos danos advém de falhas de sistemas na maneira como o cuidado é organizado e coordenado, especialmente quando vários profissionais de saúde estão envolvidos no cuidado do paciente. Uma cultura organizacional que implementa rotineiramente as melhores práticas e que evita a culpa quando os erros são cometidos é o melhor ambiente para cuidados seguros. 

O Desafio apela aos países para que tomem medidas prioritárias para abordar estes fatores-chave: incluindo medicamentos com alto risco de dano se usados ​​indevidamente; Pacientes que tomam múltiplos medicamentos para diferentes doenças e condições; E pacientes passando por transições de cuidados, a fim de reduzir os erros de medicação e danos aos pacientes. 

As ações planejadas no Desafio serão focadas em quatro áreas: pacientes e público; profissionais de saúde; Medicamentos como produtos; E sistemas e práticas de medicação. O desafio visa fazer melhorias em cada estágio do processo de uso de medicamentos, incluindo prescrição, dispensação, administração, monitoramento e uso. A OMS pretende fornecer orientação e desenvolver estratégias, planos e ferramentas para garantir que o processo de medicação tenha no seu núcleo, a segurança dos pacientes em todas as instituições de saúde.

Leia artigo original em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/medication-related-errors/en/

#SegurançaComMedicamentos

#UsoSegurodeMedicamentos

GERENCIAMENTO DE RISCO E EVENTOS ADVERSOS

GRO termo gerenciamento de risco parte de um princípio segundo o qual a possibilidade de incidentes existe; isso significa que toda e qualquer situação de perigo deve ser gerenciada pensando em antever uma situação de descontrole. Gerenciar risco é desenvolver estratégias com o uso de algumas ferramentas para monitorar algo que pode dar errado.

Instituições de saúde que pensam em qualidade promovem iniciativas de gerenciamento de risco em toda a organização. Estudos americanos e australianos mostram que a taxa de eventos adversos evitáveis está entre 20 e 30%, considerando as infecções, as lesões e os problemas com medicamentos. Esses acontecimentos se dão por desarranjos organizacionais entre os processos devido à complexidade do sistema e também a fatores humanos. Para isso, existe uma forte recomendação de utilizar a auditoria clínica como ferramenta de suporte à gestão de risco.

Em publicação de 2011, a revista Heath Affairs propõe que o principal critério para se trabalhar a qualidade e segurança do paciente é a notificação de evento adverso (EA); muitas instituições de saúde têm utilizado seu próprio histórico de eventos para medir a segurança do sistema e o cuidado ao paciente. Nessa mesma publicação, o estudo mostra que o volume de eventos adversos figura em 33% do volume de internações hospitalares. Essas análises só podem ser estudadas e analisadas a partir de um processo seguro, que garanta um caráter não punitivo para aqueles que notificam os eventos.

Inicialmente conhecidos por doença iatrogênica ou iatrogenia médica, e posteriormente definidos pelo Harvard Medical Pratices Study (HMPS) como dano que foi causado por intervenção médica e não pela doença de base e que prolongou a hospitalização, os eventos adversos foram primeiramente relacionados a fatores negligenciados, sendo passíveis de processo litigioso.

Entre as ferramentas utilizadas na gestão da qualidade, no gerenciamento de risco e na análise de causa raiz, podemos citar a Bow Tie, a Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), o Protocolo de Londres, os 5 Porquês e o Diagrama de Ishikawa.

É papel importante da gestão de riscos trabalhar o caráter educativo e estimular o aprendizado pelo erro de forma sistêmica. E, principalmente, que esse modelo seja apoiado e sustentado pela alta administração da organização, rompendo o paradigma de que os gestores dedicam seu precioso tempo apenas para questões econômico-financeiras, não assumindo responsabilidades com relação aos aspectos de qualidade e segurança do paciente.

A boa percepção dos profissionais quanto ao domínio da gestão de risco e aos eventos adversos foi um fator considerado positivo, uma vez que a satisfação do profissional com o trabalho está diretamente relacionada com a qualidade da assistência prestada. Instituições que possuem profissionais insatisfeitos com o trabalho apresentam maiores taxas de rotatividade, e essa rotatividade está associada com a ocorrência de eventos adversos, como erros de medicação, infecções nosocomiais e quedas.

#Qualidade ; #SegurancaDoPaciente ; #EventoAdverso

II SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO BACIENTE

Pouco mais de 15 anos. Essa é a idade do moderno movimento de segurança do paciente no mundo, tendo por base a publicação do relatório “Errar é Humano”. Um movimento em plena puberdade precisando se redescobrir. Se redescobrir sim, pois avançamos no conhecimento e não nos resultados. Eventos adversos na assistência em saúde foram apontados como 8ª causa de morte nos EUA no famoso relatório do Institute of Medicine. Uma recente reavaliação dos dados mostra que, na verdade, tratam-se da terceira causa de morte, perdendo apenas para a soma de todas as causas cardiovasculares e de todos os cânceres. O que isso significa? Que estamos em franca deterioração do sistema de saúde? Na verdade significa maturidade para enxergar a realidade. Estamos em pleno olho do furacão, precisando manter os passos firmes para atingir nossos objetivos. Objetivos esses que formam uma complexa equação onde entram a sustentabilidade e perenidade do sistema de saúde, a entrega de resultados confiáveis, e a promoção de cuidados seguros e individualizados. Estamos em busca da “maioridade” deste movimento, e cada um de nós precisa vestir um véu de humildade pra entender que ainda precisamos de muito para evoluir. Precisamos continuar aprendendo, e não desistir de tentar melhorar mesmo diante de uma realidade mais difícil do que imaginávamos. Convido você a ir conosco adiante, olhos fixos no horizonte de mudanças que precisamos impor, em busca de uma assistência em saúde de qualidade. E que seja duradoura.

Lucas Zambon
Diretor Científico – IBSP

http://www.simposio-ibsp.com.br/

 

Riscos da Cadeia Medicamentosa

Os Probigstock-team-of-pharmacists-looking-at-84762803-735x460Os problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) estão entre as principais causas de evento adverso no mundo. Pesquisas recentes mostram a ocorrência de falha em 30 a 40% das administrações de medicamentos no Brasil. Entre as principais falhas do estudo estão: horário, dosagem, via de administração, duplicidade, medicamento não autorizado e paciente errado.

Outro estudo realizado em 19 hospitais ingleses mostrou que uma em cada dez prescrições contém erros e destas quase 2% podem ser fatal ao paciente.

O grande desafio está em fazer com que todos enxerguem as fragilidades do sistema. E uma das principais ferramentas para isso está no que chamamos de mapeamento de processos.

Este mapeamento consiste em levantar todas as fragilidades à partir da necessidade de aquisição do medicamento, recebimento, armazenamento, unitarização, dispensação e acompanhamento no pós uso destes fármacos.

Muitos hospitais já conseguiram reduzir em até 70% seus Problemas Relacionados a Medicamentos depois que implantaram o que chamamos de barreiras de segurança nas etapas mais críticas deste sistema.

Isso só acontece quando capacitamos os profissionais de saúde, em especial os farmacêuticos que cada vez mais vem sendo inserido no cuidado ao paciente, refletindo em um aumento de mais de 300% no número de farmacêuticos nos hospitais que PARTICIPAM de algum programa de qualidade e segurança do paciente.

No ano de 1500 Paracelsus já dizia: “o que diferencia o remédio do veneno é só a dose”.

Precisamos mudar a cultura na assistência à saúde. Entender que esses erros vão acontecer e o que nós precisamos é diminuir estas possibilidades com o uso de ferramentas que dão suporte e facilitam nosso trabalho.

A valorização e o empoderamento dos profissionais não médicos, em especial o farmacêutico é fundamental para esse processo. Valorize o farmacêutico de seu hospital

Precisamos criar a cultura de identificar fragilidades antes mesmos dos problemas acontecerem. E se acontecer? Relatar, notificar e analisar estes incidentes.

Contamos com vocês para melhorar esta realidade.

Farmacêutico, você deve ser o principal agente desta mudança, levante essa bandeira!!

http://www.segurancadopaciente.com.br/central_conteudo/videos/uso-seguro-de-medicamentos-saiba-como-prevenir-incidentes/

 

Curso Aperfeiçoamento em Farmácia Hospitalar e Clínica

https://www.ona.org.br/Produto/235/Curso-Aperfeicoamento-em-Farmacia-Hospitalar-e-Clinica-Inicio-em-05062017

Objetivos:
– Conscientizar as equipes sobre a importância da farmácia clínica na segurança do paciente;
– Promover o saber farmacêutico como parte integrante do cuidado multidisciplinar.

Objetivos Específicos:
– Estimular a prática da farmácia clínica nas instituições de saúde;
– Instrumentalizar os participantes com ferramentas práticas para o serviço de farmácia clínica;
-Encorajar os profissionais farmacêuticos sobre sua integração no cuidado multidisciplinar;
– Disseminar conceitos e práticas de segurança em detrimento dos perigos e riscos envolvendo medicamentos em
instituições de saúde.

O que é um Núcleo de Segurança do Paciente?

Desde 2013, o Brasil desde tem um programa nacional que visa um atendimento seguro e de excelência para pacientes em clínicas e hospitais. Ele estabelece metas, entre elas a criação de um núcleo de segurança do paciente (NSP)

 

Diante de inúmeras publicações da temática “Segurança do Paciente” e, principalmente, desde a tão referenciada publicação do livro relatório “To Err is Human”, em 1999, pelo Institute of Medicine nos Estados Unidos, o Brasil passou a repensar sua posição neste cenário e qual seriam as iniciativas nacionais que pudessem verdadeiramente provocar uma movimentação, ou até mesmo uma reflexão frente ao caótico e grave sistema de assistência à saúde atual.

A presença de eventos com desfechos desfavoráveis, ou seja, que causam dano permanente ou morte, mesmo que não intencionais, são com certeza um problema grave.

A partir das campanhas internacionais, desafios, estratégias e alianças mundiais de diversos países fomentado pelo Organização Mundial de Saúde, o Brasil por meio da Portaria GM/MS nº 529/2013 instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), em 2013, com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

Esta iniciativa brasileira prediz que a Segurança do Paciente seja o cerne da assistência à saúde, sendo um componente essencial e fundamental para promover a qualidade no cuidado.

Leiam a metéria completa em:

http://www.segurancadopaciente.com.br/opiniao/o-que-e-um-nucleo-de-seguranca-do-paciente/

 

 

São 6 as METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇADO PACIENTE

Aproveitando as diversas campanhas pelo dia/mês da saúde, compartilhamos matéria no portal http://www.segurancadopaciente.com.br

Vale a leitura!!

http://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/6-metas-internacionais-de-seguranca-do-paciente/