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Registro Seguro e Continuidade da Assistência

23 de maio de 2012

A fragilidade dos registros em prontuários vem se tornando um grande obstáculo nas instituições para garantia da continuidade do cuidado prestado aos pacientes, o que torna-se indispensável um forte trabalho de re-educação aos profissionais que utilizam este documento como recurso para registros e cuidados tomados.

Informações como esclarecimento do procedimento, avaliação de risco, preenchimento do termo de consentimento informado, intercorrências, comorbidades, uso de medicamento contínuo, etc…

Caso hipotético:

Paciente que faz uma cirurgia e após a realização do procedimento e recuperação pós anestésica o doente é encaminhado para uma unidade de internação cirurgica. Com ele foi encaminhado o prontuário e ao avalia-lo para planejamento dos cuidados pós cirurgicos a serem tomados o enfermeiro identifica ausência de registro do procedimento realizado, avaliação pré anestésica, termo de consentimento livre e esclarecido, dentre outras informações importântes. Ao entrar em contato com o centro cirurgico identifica que o cirurgião não mais se encontra no local. Tenta posteriormente contato com o anestesista que informa o não preenchimento do termo de consentimento, o que nos leva a crer que o paciente não foi orientado quanto aos possíveis riscos inerentes ao procedimento que fora submetido.

Será que estes casos são tão incomuns nas instituições…??

Profissionais de saúde, principalmente médicos e enfermeiros tem como resuloção em seus respectivos conselhos de classe a obrigatoriedade e importância dos registros em prontuário, sendo que além do impacto e risco legal, fica difícil podermos planejar a continuidade da assistência aos pacientes, visto que tendo como exemplo o caso acima, como proderei planejar a assistência ao paciente se não sei o que foi feito, por quem foi feito, qual o grau de entendimento do paciente perante aos perigos e riscos a que foi exposto. Sem contar os casos onde os registros são feitos porém é impossível decifra-los.

Acrescentamos à situação a dificuldade de todo o planejamento multidisciplinar da assistencia aos pacientes (fisioterapia, nutrição, farmácia, etc…) que com toda certeza será comprometida e/ou não realizada se os demais envolvidos não intervirem.

A cultura do registro seguro deve ser trabalhada constantemente nas instituições hospitalares onde os principais atores como médicos e enfermeiros devem cobrar uns aos outros.

Será possível medir o real impacto destas ocorrências na assistência aos pacientes?

From → Qualidade

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